診療予約｜港区芝浦にある芝浦デンタルリニック｜田町駅芝浦口　徒歩5 分

診療予約(初診・再診)

東京都港区芝浦3-12-6-2F
TEL 03-5442-8525
JR田町駅徒歩5分

平日　10時～13時30分　14時30分～20時
土曜　10時～13時30分　14時30分～17時
診療日月曜日～土曜日
（祝祭日休診）

氏名
生年月日		年　月
性別		男性女性
希望受診日時		年　月
ご連絡先	携帯
	ご自宅
	e-mail
お困りの内容		歯が痛い日前から歯ぐきが痛い日前からつめもの・差し歯がとれた虫歯がある歯ぐきが腫れた・血が出る入れ歯の調子が悪い石を取りたい・クリーニング希望口臭が気になるインプラント希望・相談歯並び、かみ合わせが気になるあごが痛い口の中を全体的に検査したい
治療に対するご希望		症状のあるところだけ治したいこの機会に悪いところは全て治したい保険の範囲で治したいなるべく保険で、保険のきかない所は自費でも構わない最も良い材料と治療法で治したい（自費）多少時間が長くても一度に多くの治療をしてほしい一回の治療時間は短い方が良い治療はすべて担当医に相談して決めたい